Fehler im Klinikum: Was der Fall Bergmann über die Krankenhausreform verrät

Fehler sind im Gesundheitswesen niemalsnur interne Betriebsstörungen – sie sind immer auch ein Lackmustest für das Vertrauen der Bevölkerung in die medizinische Versorgung. Genau diese Vertrauensfrage steht im Zentrum der aktuellenDebatte um das Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam. Nach dem Tod eines Patienten und der umstrittenen Schließung der Gefäßchirurgie räumt die Klinikleitung nun eigene Fehler ein, insbesondere in der Kommunikation. Doch während管理者 von „Reibungsverlusten” sprechen, warnen Experten vor einemgefährlichen Präzedenzfall für die gesamte deutsche Krankenhauslandschaft.

Die Chronologie eines vermeidbaren Skandals

Die Ereignisse im Potsdamer Bergmann-Klinikum lesen sich wie ein Lehrbuchbeispiel dafür, wie strukturelle Umbrüche auf menschliche Tragödien treffen. Zum 1. August 2026 wurde die gefäßchirurgische Abteilung geschlossen, ein Schritt, den die Geschäftsführung als notwendige Anpassung an die neue Krankenhausreform verteidigt. Wenige Wochen später verstarb ein Patient nach einem mutmaßlichen gefäßchirurgischen Notfall im Haus.

Die Reaktion der Klinikführung war zunächst defensiv. Man verwies auf ein Notfallkonzept, das Verlegungen ins nahegelegene St.-Josefs-Krankenhaus vorsieht und bei Bedarf Gefäßchirurgen in Rufbereitschaft hält. Doch diese Konstruktion weist gravierende Fehler auf: Zum Zeitpunkt des Todesfalls waren keine eigenen Gefäßchirurgen mehr vor Ort tätig, obwohl das Gesundheitsministerium mindestens drei Spezialisten für Notfälle gefordert hatte.

Der Aufsichtsrat reagierte mit der Beauftragung einer externen Anwaltskanzlei, die klären soll, ob der Tod ohne die Schließung oder bei besserer Vorbereitung vermeidbar gewesen wäre. Diese Untersuchung ist nicht nur für die Angehörigen entscheidend, sondern auch für die Glaubwürdigkeit des gesamten Reformprozesses.

Warum diese Fehler systemisch sind

Das Problem in Potsdam ist kein isolierter Betriebsunfall, sondern symptomatisch für die aktuelle Krankenhausreform in Deutschland. Die Idee hinter der Reform – die Spezialisierung von Kliniken und die Konzentzung von Expertise an bestimmten Standorten – ist grundsätzlich nachvollziehbar. In der Praxis jedoch entstehen gefährliche Lücken, wenn die Übergangsphasen nicht sorgfältig genug gestaltet werden.

Ein zentraler Fehler liegt in der Annahme, dass eine nahtlose Übergabe zwischen Kliniken ohne Reibungsverluste funktioniert. Die Realität zeigt: Jede Minute zählt bei gefäßchirurgischen Notfällen wie einem Bauchaortenaneurysma. Wenn Patienten erst verlegt werden müssen oder auf die Ankunft eines externen Chirurgen warten, entsteht eine kritische Zeitlücke, die über Leben und Tod entscheiden kann.

Zudem offenbart der Fall ein weiteres strukturelles Problem: Die Personalplanung. Zwei Gefäßchirurgen sind zwar noch angestellt, führen aber keine Operationen durch und stehen somit nicht für Notfälle bereit. Ein Dritter sollte eingestellt werden, wurde aber bisher nicht gefunden. Diese Diskrepanz zwischen Planung und Umsetzung ist ein klassischer Fehler im Change-Management, der im Gesundheitswesen besonders fatale Folgen haben kann.

Die menschliche Dimension: Wenn Statistiken zu Schicksalen werden

Hinter jeder Statistik über Fehler im Gesundheitswesen stehen konkrete Menschen – Patienten, Angehörige, Mitarbeiter. Die Betriebsrätin beschreibt eine Atmosphäre der Verunsicherung unter den Mitarbeitern. „Unter den Mitarbeitern gibt es die Sorge, dass wir nicht so gut versorgt sind wie vorher”, so die Einschätzung aus dem Klinikum.

Diese Verunsicherung ist verständlich. Medizinisches Personal arbeitet unter Hochdruck und muss sich darauf verlassen können, dass die Strukturen im Hintergrund funktionieren. Wenn diese Strukturen durch schnelle Umstrukturierungen ins Wanken geraten, leidet nicht nur die Patientensicherheit, sondern auch die Arbeitsmoral des Personals.

Ein besonders schwerwiegender Fehler ist hierbei die mangelnde Einbeziehung des Personals in die Entscheidungsprozesse. Die Betriebsrätin bestätigt, dass es aus ihrer Sicht Versäumnisse in der Kommunikation gegeben habe und man „kaum Handlungsspielraum” hatte. Diese Top-down-Entscheidungen ohne ausreichende Beteiligung der Betroffenen sind ein klassischer Fehler, der in vielen deutschen Kliniken zu Widerständen und Qualitätsproblemen führt.

Technische Parallelen: Wenn Systeme versagen

Interessanterweise finden sich Parallelen zu technischen Systemen, die ebenfalls anfällig für Fehler sind. Nehmen wir das Beispiel einer Bauknecht Waschmaschine mit dem Fehler F05 – hier signalisiert das System einen Ablaufproblem, das oft auf eine verstopfte Pumpe oder einen Defekt im Abwassersystem hinweist. Ähnlich verhält es sich im Klinikum: Das „System” Krankenhaus meldet durch den Todesfall einen kritischen Fehler im Ablauf der Notfallversorgung.

Oder denken wir an eine Siemens Waschmaschine mit dem Fehler E18, der auf ein Problem mit der Wasserzufuhr hinweist. Auch hier ist die Ursache oft eine unterbrochene Verbindung oder ein Engpass im System. Im Bergmann-Klinikum war es die unterbrochene gefäßchirurgische Versorgungskette, die zum kritischen Fehler führte.

Selbst im Alltag finden sich solche Parallelen: Tankstellen Fehler können dazu führen, dass Fahrzeuge nicht betankt werden können – im Gesundheitswesen sind die Konsequenzen solcher Fehler jedoch ungleich gravierender. Die medizinische „Betankung” mit lebensrettenden Maßnahmen darf nicht unterbrochen werden, egal wie gut das theoretische Konzept der Spezialisierung klingt.

Die forensische Ebene: Was die Untersuchung klären muss

Die externe Untersuchung durch die Anwaltskanzlei steht vor komplexen Fragen. Es geht nicht nur um die medizinische Ursachenforschung, sondern auch um die strukturellen Rahmenbedingungen. Ein zentraler Punkt wird sein, ob das Notfallkonzept im konkreten Fall tatsächlich „gegriffen” hat, wie der medizinische Geschäftsführer Christian Unzicker behauptet.

Kritiker wie Dr. Barbara Zander, ärztliche Leiterin am Diaverum Potsdam, warnen jedoch vor den Folgen der Entscheidung. Sie sieht in der Schließung einen „richtig großen Fehler“, der die Versorgungssicherheit gefährdet. Ihre Bedenken beziehen sich insbesondere auf Dialysepatienten, die auf eine enge Zusammenarbeit von Nephrologie, Gefäßchirurgie und Radiologie angewiesen sind.

Ein weiterer Fehler in der aktuellen Debatte ist die Vermischung von zwei verschiedenen Fragen: der medizinischen Ursachenforschung im konkreten Todesfall und der strategischen Bewertung der Schließungsentscheidung. Die Klinikleitung betont, dass die Überprüfung der Schließung „nicht infolge eines Todesfalls veranlasst worden” sei. Diese Trennung ist jedoch kaum aufrechtzuerhalten, wenn der Todesfall zeitlich so nah an der Schließung liegt.

Zukünftige Implikationen: Was andere Kliniken lernen müssen

Der Fall Bergmann wird weit über Potsdam hinaus Wellen schlagen. Andere Klinikträger beobachten die Entwicklung genau, denn viele stehen vor ähnlichen Umstrukturierungen im Zuge der Krankenhausreform. Die zentralen Lehren liegen auf der Hand:

Erstens: Kommunikation ist kein „Reibungsverlust”, sondern ein kritischer Erfolgsfaktor. Die selbstkritische Einräumung der Geschäftsführung, nicht „so sauber kommuniziert” zu haben wie gewünscht, ist ein wichtiger Schritt. Doch echte Kommunikation bedeutet nicht nur Information, sondern auch Dialog mit Mitarbeitern, Patienten und der Öffentlichkeit.

Zweitens: Übergangsphasen benötigen besondere Aufmerksamkeit. Die Annahme, dass spezialisierte Zentren nahtlos die Versorgung übernehmen können, ist ein gefährlicher Fehler. Es braucht klare Notfallpläne, ausreichende Personalreserven und vor allem: Zeit für die Implementierung.

Drittens: Die Personalplanung muss realistisch sein. Die Diskrepanz zwischen den zugesagten drei Gefäßchirurgen und der tatsächlichen Situation vor Ort ist ein klassischer Planungsfehler, der sich im Gesundheitswesen nicht leisten lässt.

Die politische Dimension: Reform mit menschlichem Gesicht

Die Krankenhausreform ist notwendig, das bestreiten auch die Kritiker nicht. Doch der Fall Bergmann zeigt, dass Reformen nicht auf dem Reißbrett funktionieren, sondern in der realen Welt mit all ihren Unwägbarkeiten. Die Politik steht in der Pflicht, sicherzustellen, dass solche Fehler nicht zur Regel werden.

Das Gesundheitsministerium hat bereits Aufklärung gefordert und die externe Prüfung begrüßt. Doch es braucht mehr als nur Untersuchungen im Nachhinein. Es braucht proaktive Sicherheitsstandards für Umstrukturierungsprozesse, klare Mindestanforderungen an die Notfallversorgung während Übergangsphasen und vor allem: eine Kultur, in der Fehler offen kommuniziert und systematisch aufgearbeitet werden, statt sie als „Reibungsverluste” zu bagatellisieren.

Fazit: Aus Fehler lernen, bevor es zu spät ist

Die Fehler im Bergmann-Klinikum sind schmerzhaft, aber sie bieten auch eine Chance. Eine Chance, die Krankenhausreform so zu gestalten, dass sie nicht nur wirtschaftlich sinnvoll, sondern vor allem menschlich tragbar ist. Eine Chance, aus den Fehlern in Potsdam zu lernen, bevor sie sich anderswo wiederholen.

Die externe Untersuchung wird zeigen, ob der Todesfall vermeidbar war. Doch unabhängig vom Ergebnis steht fest: Die Art und Weise, wie mit diesem Fall umgegangen wird, wird prägend sein für das Vertrauen in die deutsche Krankenhauslandschaft. Es geht nicht nur um einzelne Fehler, sondern um die Frage, ob wir bereit sind, aus Fehlern zu lernen – bevor weitere Patienten zu Opfern struktureller Fehler werden.

Quellen

Potsdamer Bergmann-Klinikum räumt Fehler bei Schließung der Gefäßchirurgie ein
Nach Todesfall im Bergmann-Klinikum: Potsdamer Klinikchef räumt Fehler bei Kommunikation ein